不宁腿综合症(restless legs syndrome, RLS) 也被称之为威利斯不安腿病 (Willis-Ekbom disease, WED)是一种常见的神经系统疾病，可以是原发性的，也可以继发于其他疾病，主要表现为病人在夜间睡眠和静息状态时, 出现双下肢难以名状的不适感, 如蚁走感、虫蚀感、麻木感等, 亦可伴有烧灼感和刺痛, 常被迫捶打或活动双腿、下床走动后缓解,昼轻夜重睡眠或安静时出现强烈的肢体活动欲望和感觉异常，可通过运动暂时缓解。然而，终末期肾病维持性血液透析是不宁腿综合症最常见的原因之一。 在维持性血液透析患者中尤其容易出现不安腿，会直接导致患者出现众多心理障碍，例如抑郁和焦虑，严重影响患者的生活质量，甚至是增加患者死亡率。 因此关注维持性血液透析患者不宁腿综合症的干预情况至关重要，笔者查找近年来的相关文献，旨在从流行病学、诊断标准、影响因素、负性影响以及干预措施5个方面综述维持性血液透析患者不宁腿综合症的研究进展。
在一般人群中，RLS的患病率从3%-9%，取决于的年龄和性别。然而，终末期肾病(ESRD)以肾功能永久丧失为特征，需要肾脏替代治，其RLS患病率为6.6% -70%，远远高于一般人群的。在不同的研究中，维持性血液透析患者中RLS的患病率差异很大。伊朗为15.8％，日本为22％，台湾为25.3％，希腊为26.6％，巴西为52.6％。 然而，关于中国大陆的患病率还缺乏大样本研究。维持性血液透析患者的RLS患病率差异可能与种族差异、人口统计学差异、RLS诊断标准、透析技术差异有关。 不宁腿综合症的诊断主要基于详细的临床病史, 目前尚无实验室检查可以确诊。常用的辅助检查包括多导睡眠图 (PSG) 及暗示性制动试验 (SIT) , 可以协助诊断疑诊病例。 目前比较成熟的诊断标准是国际RLS研究小组于1995年提出诊断RLS的必要标准, 并于2003年由国立卫生研究所讨论并修改，该评估包括四个问题： （1）经常有移动腿部的冲动，通常伴随有不舒服或不愉快的感觉; （2）在休息或不活动期间，例如躺着或坐着，移动腿的冲动或不愉快感觉开始增加; （3）移动腿的冲动或不愉快的感觉可以通过运动暂时（例如步行或伸展）来缓解； （4）移动腿的冲动或不愉快感觉在晚上或晚上比白天发生频率更高。 据报道，维持性血液透析患者不安腿综合征与女性、透析时间、糖尿病、缺铁性贫血、透析前高镁血症和每日饮酒有密切关系。目前有较多关于维持性血液透析患者合并RLS的危险因素分析的研究, 结果差异较大。 据报道在一般的人口研究中不宁腿综合症在女性中更为常见，Berger K等研究发现未生育的女性不宁腿综合症患病率和男性相同，妊娠期高水平的雌激素可引起RLS，在维持性血液透析患者中，女性雌激素水平相对较高，这也解释了女性是维持性血液透析不安腿综合症的影响因素。国内有学者研究发现女性在维持性血液透析不宁腿综合症中更为常见(OR = 2.729, p = 0.032) 。3.2透析时间对维持性血液透析患者不安腿综合症分析 伊朗学者Beladi-Mousavi等通过对139名维持性血液透析患者进行回顾性分析发现更长的透析时间是与RLS存在相关的唯一独立因素（OR = 1.006，95％CI = 1.002-1.009，P值= 0.001）。台湾一项大规模多中心研究通过对1130名维持性血液透析患者分析发现透析时间[OR = 1.09（1.03-1.14，P <0.01]与RLS相关。长时间血液透析必然会导致患者体内激素水平紊乱，电解质失衡，毒素的堆积，这些将会导致运动神经传导速度减慢, 造成周围神经的功能障碍，进而诱发不宁腿综合症。有文献报道肾移植术后患者不宁腿综合症症状消失，移植肾失功后RLS症状出现。 伊朗学者Rafie, S等通过对137例维持性血液透析患者不宁腿综合症患病率和危险因素进行分析发现，维持性血液透析患者中糖尿病RLS患病率是非RLS组的2.25倍，logistic回归模型发现糖尿病是RLS的唯一影响因素。Mao S等通过荟萃分析发现在亚洲人中维持性血液透析糖尿病组RLS的 OR显着高于非糖尿病（OR：1.238，95％CI：1.032-1.484，P = 0.021）。糖尿病是一种神经退行性疾病，多巴胺水平降低，总氧化剂水平升高和神经病变可能解释了RLS的发生。3.4缺铁性贫血在维持性血液透析患者不安腿综合症分析 目前研究普遍认为不宁腿综合症的发生主要与中枢神经系统的多巴胺障碍相关，铁离子是多巴胺合成过程中酪氨酸羟化酶的辅酶, 该酶是多巴胺合成的限速酶;铁是多巴胺D2受体的组份；铁是调节Thy-1表达必须的载体之一, 而Thy-1调节包括多巴胺在内的囊泡单胺能的释放。有研究表明RLS严重程度与铁蛋白水平呈负相关，低蛋白血症可能是维持性血液透析患者不宁腿综合症的潜在加重因素。除此之外，既往的Sloand JA]等的研究中发现，在给予维持性血液透析患者注射铁剂可改善RLS症状，这也可以表明缺铁可以诱发RLS发生。3.5透析前高镁血症对维持性血液透析患者不安腿综合症分析 中国学者Yang, Y等通过对578例维持性血液透析患者分析发现透析前高镁血症与维持性血液透析RLS独立相关，并导致不宁腿综合症的发病率增加（OR = 2.024；95％CI 1.160至3.532；p = 0.013）。众所周知，镁离子是300多种酶的辅因子，在能量代谢、基因表达和分子合成等方面发挥着重要作用，特别是在骨生长和神经肌肉兴奋性的维持方面。因此，镁的基本生物学功能可以解释为什么高镁血症与维持性血液透析RLS的发病率有关。另外，文献报道，镁离子还参与机体钙磷、PTH代谢。因此，血清镁浓度的变化可能导致其他类型的电解质紊乱，进而诱发RLS的发生。3.6每日饮酒对维持性血液透析患者不安腿综合症分析 有研究表示在维持性血液透析患者中，经常饮酒使发生RLS的风险增加了4.72倍。在一般人群中饮酒会增加患老年痴呆症的风险，继而导致发生RLS。然而，不同研究中发现了酒精对RLS风险的潜在保护作用，这些相互矛盾的研究发现显示，适度饮酒可以降低RLS的风险，而过量饮酒可以产生并加重RLS症状。因此，需要进一步的研究来阐明酒精的饮用量在维持性血液透析患者RLS中的意义。 在维持性血液透析患者中RLS更容易导致睡眠障碍，大约50%~85%的RLS患者因睡眠障碍就诊, 主要表现为入睡困难和睡眠维持障碍。多导睡眠图(PSG)客观检查显示, RLS患者睡眠潜伏期延长, 周期性肢体运动相关觉醒增加, 总睡眠时间减少, 慢波睡眠减少, 睡眠效率下降。一项针对性研究发现维持性血液透析患者RLS与睡眠相关问题之间存在显着关联，包括入睡时间延长，夜间醒来，睡眠时间缩短和使用睡眠药物，维持性血液透析患者RLS更有可能需要使用镇静催眠药来改善睡眠质量。 维持性血液透析不宁腿综合症患者生活质量常受到严重影响。有研究表明维持性血液透析不宁腿综合症患者健康相关生活质量表（SF-36）的平均分数、生理和心理总分数低于一般人群, 且病情越重, 分数越低。与多种慢性疾病如骨关节炎、充血性心力衰竭、抑郁症、糖尿病相比RLS患者生活质量评分均显著较低（P＜0.01）。 不宁腿综合症是维持性血液透析患者出现焦虑抑郁的重要原因之一。流行病学研究发现,维持性血液透析 RLS患者抑郁症的患病率是非RLS患者的2~4倍，症状主要包括疲乏、失眠、兴趣减少、植物神经功能紊乱等。国内一些研究发现RLS引起的睡眠紊乱和疲乏可能是抑郁症、焦虑症的促进因素，RLS可以视为是一个非特殊的压力源导致患者抑郁、焦虑症状。 维持性血液透析不宁腿综合症会导致患者心脑血管疾病，甚至导致患者死亡。Shen, Y[35]等通过大样本的荟萃分析发现RLS患者的高血压的发生大于无RLS患者(OR = 1.36, 95% CI, 1.18-1.57, P = 0.043)，表明RLS与血压升高有关。国内学者通过对5324名受试者进行横断面研究发现RLS与高血压显著相关（p＜0.05）。此外，RLS会导致患者多种心血管疾病的风险增加，例如内皮功能受损，主动脉硬化，毛细血管病变，心率异常和周围性缺氧。 维持性血液透析患者不宁腿综合症的干预措施主要分为药物治疗和非药物治疗两种。 ①多巴胺受体激动剂:罗匹尼罗、普拉克索、卡比/左旋多巴或培高利特; 多巴胺受体激动剂在美国和欧洲是唯一批准用来治疗不宁腿综合症的药物。对于维持性血液透析患者铁蛋白低于75ug/L补充铁剂可以显著改善RLS症状，维生素C或E(单独或联合使用)是改善维持性血液透析患者不宁腿综合症副作用最小药物。 虽然各种药物干预治疗原发性RLS比较成熟，但是，对维持性血液透析患者使用这些干预措施的证据尚不充分。维持性血液透析患者肾功能不全会导致药物半衰期延长和药代动力学改变。这些副作用可能会导致治疗原发性RLS药物在维持性血液透析患者的使用上受到限制。如多巴胺受体激动剂往往会导致维持性血液患者严重呕吐、摄入咖啡因后的躁动、头痛、口干和胃肠道症状。因此非药物干预措施就显得尤为重要。非药物疗法包括中医疗法、运动疗法、光线疗法等。 |
