| 许多研究证实，生活方式改变是血液透析患者的基础干预方式。除了禁烟戒酒，规律睡眠等干预措施外，运动和营养是最重要的干预方式。然而，根据DOPPS研究结果，随着病程延长，不论是血透还是腹透患者，其行动能力、营养状态和心理状态均出现下降，进而导致患者不良预后风险增加。那么，在这样的背景下，临床工作者该如何为患者提出合理、可行的运动及营养干预意见呢？ 2022年8月14日，在2022年中国医师协会血液净化中心分会暨第14届中国血液净化论坛，来自首都医科大学康复医学院的马迎春教授和上海交通大学医学院附属第一人民医院的袁伟杰教授就透析患者的运动和营养问题作了精彩的学术报告。 马迎春：透析患者运动康复的进展与策略 首先，对于医生和患者，必须明确透析患者康复的目标，即透析患者在肾康复专业团队的指导下，在完成临床治疗的同时，应积极追求自身的兴趣、参与运动和工作，并且享受家庭和社会生活，有参与感和责任感，不会长期依赖他人，确保即便在透析时仍然可以保持正常的工作和充实的生活。 01 运动的循证医学证据 运动康复使透析患者获益的主要机制包括改善血压、血脂、胰岛素抵抗等慢性肾脏病（CKD）传统风险因素；同时，运动可以减少氧化应激、增加肌肉蛋白的合成并减少其分解，提高患者的生活质量。 有研究表明，无论是否接受透析，运动都能延缓透析CKD患者的生理功能下降。而在心理干预方面，一项来自波兰的研究（n = 86）表明，6个月的抗阻力和耐力训练改善了血液透析患者的焦虑和抑郁情绪。此外，该研究表明，运动也可改善患者血氧含量、6min步行距离等指标。但是，上述研究均为在透析间期进行运动，那么透析期可否进行运动呢？ 一项针对透析期运动的研究表明，透析期运动不仅可以增加患者6min步行距离、握力等运动指标，还可以改善患者血压，不仅改善收缩压和舒张压，更重要的是可以降低透析中低血压的发生风险。 此外，最新meta分析结果显示，血液透析可以改善不宁腿综合征（2项研究）、睡眠障碍（4项研究）、焦虑（4项研究）、抑郁（9项研究）、肌肉痉挛（1项研究）和疲劳（1项研究）。5项研究为透析中的运动干预，5项研究为血液透析间隔期的运动干预。与不运动相比，有氧运动可改善不宁腿综合征、肌肉痉挛和疲劳。与对照组相比，运动组Beck抑郁量表得分更低（平均偏差-7.57；95% CI，-8.25~-6.89）。 此外，运动康复也适用于腹透患者，可以改善患者的代谢、血压、生活质量、精神状态。 02 透析患者的综合康复管理 需强调的是，运动和心理康复的基石是充分透析和并发症管理，患者Kt/V必须达标，同时接受饮食指导，红细胞数量、钙、磷、白蛋白等指标正常后，才能进行合理、有效的运动及心理康复。而运动和心理康复可以使患者回归家庭和社会，提高生活质量和最终预后。 在开始运动前，需要对透析患者进行评定。对于低强度运动，无需特殊医学检查、运动测试或医学监督，而对中等和高强度的运动，则需要上述评估和管理。对绝大多数血液透析患者而言，现有证据支持其进行中等强度（最大摄氧量的50%~70%）的运动训练；而高强度的运动（最大摄氧量比例＞70%）仅限于年轻或心脑功能较好的患者。 然而，50%的透析患者无法完成最大摄氧量的测试，因此，专家建议可以使用美国运动医学会的老年人运动能力测试对患者进行评估，包括起立-步行计时测试、6min步行试验、简易运动能力测试。必须对患者明确的是，目前无法量化运动训练导致血液透析患者损伤的风险，同时，也没有数据表明运动能力测试结果与运动导致的意外事件相关。 但是，合理的运动处方以及适当的监督、指导和管理可以减少运动带来的意外事件。 03 透析患者运动康复的疾病处方 ①有氧运动：每周3~5次，每次20~60min，低至中等强度。 ②抗阻力运动：CKD患者抗阻力运动应包括全身主要大肌群，2~3次/周，每次训练8~10个肌群，每个肌群训练10~15次/组，每次训练2~4组。同肌群的训练间隔≥48h，低至中等负荷，当肌群适应，能够轻松重复训练12~15次时则应加大运动负荷。 ③运动总量：血液透析患者推荐运动总量≥500~1000METs-min/周，或至少每周150min（或每周消耗1000kcal）的中等强度运动，或每日至少5400~7900步。对于生理功能较差的CKD患者，低强度运动能通过改善日常生活功能（ADL）水平，带来少量的健康获益，但目前缺少证据确定最小推荐量。 ④运动进阶：透析患者的运动进阶计划的速度取决于患者个体健康状况、运动训练的反应和目标，在运动起始阶段，应强调低起始剂量、循序渐进、持之以恒的原则。 ⑤运动时机：体能状况好、合并症较少的患者可以在医疗机构外的健身中心进行专业人员监督的中、高强度的运动训练，提高患者心肺耐力水平、改善心血管疾病标志物及骨代谢指标。对于这类患者而言，运动处方宜简单、安全、可长期坚持。对于血液透析患者而言，可在血透中的第1~2h进行运动训练，如床旁脚踏车、递增式抗阻力运动等。这类患者就属于院内康复运动。值得注意的是，对于老年CKD患者，或因急性感染、心力衰竭等原因住院的CKD患者，需早期关注，定期评估，由康复专家给予早期康复干预。 袁伟杰：血液透析营养治疗共识补充解读 01 血透患者普遍存在营养问题 营养干预是运动干预的基础，然而血透患者却普遍存在营养问题。在世界范围内，25%~54%的维持性血液透析患者发生蛋白能量消耗（PEW）。在中国大陆地区，PEW也较为普遍，并随着透析进程而不断恶化。 2019年的研究发现，随着透析时间延长，血液透析患者将出现体重下降、饮食摄入减少、功能损伤增加、并发症增加以及脂肪和肌肉的消耗；并且，营养不良也是血液透析患者死亡的独立危险因素。因此，临床工作人员应该重视维持性血液透析患者的营养状态以及管理。 值得注意的是，传统透析存在“早期高死亡率”，透析人群的死亡率在第一周为5.9/100患者-年，而在第六周则上升至37.0/100患者-年，到第51周时稳定下降到中等水平。另外的研究表明，常规每周3次的透析第一年死亡率较高，且开始前6个月死亡风险较高；而增加透析充分性后，死亡率也并未得到改善。那么，上述问题如何改善呢？ 02 渐进式透析降低死亡和营养不良风险 有研究显示，残余肾功能（RRF）是透析早期死亡风险的重要原因，而RRF下降与营养不良、心肌肥大、动脉硬化和动脉粥样硬化以及血管和瓣膜钙化密切相关。 渐进式透析是指，起始透析的剂量与频率较低，根据RRF的情况增加透析的剂量和频率，以补偿RRF下降的透析模式。其核心理念是从保守治疗CKD到透析治疗的“平稳过渡”，而非“突然开始”。这将有助于更长时间地保护RRF。 渐进式透析与传统透析有所不同，其营养治疗方案也有一定差异。渐进式透析的营养干预，低蛋白饮食方案（LPD）是重中之重。LPD既可以保护RRF，也是低频透析的保证。必须明确的是，高蛋白饮食对RRF有害，会使透析患者非常容易出现高磷血症。 OWHD-DT研究中，对112例肌酐清除率＜5.0ml/min的患者进行了低频透析治疗，即每周接受1次血液透析，而蛋白质摄入量为0.6g/kg/d，并保证足量的能量摄入，盐摄入量＜6g/d。1年后，与传统血液透析组相比，低频透析治疗组的RRF及营养状况优于传统血液透析。而随访5年后，频透析治疗组的生存率都高于传统血液透析。 终末期肾脏病（ESRD）患者转入渐进式透析后需考虑许多问题，并控制好血压、避免肾毒性物质（图1），以维持RRF，并尽可能延长其时间。
图1 ESRD患者转入渐进式透析后所需注意事项 渐进式透析的具体标准如下： ①RRF在5~10ml/min/1.73㎡，尿量＞0.5L/d； ②无水潴留现象或对利尿剂无反应，透析体重＜5%理想体重； ③心血管或肺部症状有限或易控； ④对于RRF，适合较大的体型； ⑤较少发生高钾血症或/和高磷血症； ⑥营养状况较好，无明显高代谢； ⑦无严重贫血（Hb＞8），对贫血治疗有反应； ⑧不经常住院和易于控制合并症； ⑨满意健康相关的生活质量。 具体实施策略为：启动和维持2次/周的血透，患者至少应该满足第一个标准加上其他8个标准（②~⑨）中的5个。每月对上述标准进行检查，若出现少尿、营养不良或整体健康恶化，则考虑血透频率从2次/周过渡至3次/周。 值得注意的是，单纯的LPD在CKD患者中存在不可忽视的挑战和风险，如估算肾小球滤过率（eGFR）下降，出现或加重PEW，血糖升高等情况。因此LPD在实施时应该增加酮酸，两者共同保护RRF，减少尿毒素，保证了低频率透析的实现。此外，酮酸还可以和含氮的废物结合，从而减少其生成，有助于减少透析次数。最终LPD+酮酸有助于降低透析复合终点的发生风险，如合并高血压、合并肾病综合征等。 03 植物蛋白饮食引人瞩目 KDIGO等国际指南推荐CKD患者应摄入植物蛋白，而非动物蛋白。简而言之，动物蛋白对于透析患者是一把双刃剑，虽然动物蛋白可以提供优质蛋白，但是它却能提高尿毒症毒素的水平，并恶化肠道微生物群。这些情况与心血管死亡风险增加相关。然而，植物蛋白饮食对于患者的eGFR、骨骼健康、心血管并发症、肌肉分解以及代谢综合征均有益处，且没有动物蛋白的相关风险 。然而，植物蛋白饮食也有自身特有的风险。与标准饮食相比，植物蛋白饮食的蛋白质摄入量相对不足。因此，对于植物蛋白为主的LPD（蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg/d）的血透患者，需补充酮酸。酮酸和酮酸类似物可减少患者酸中毒、磷血症、尿毒症、蛋白尿的发生风险，并延缓疾病进展。研究表明，这种治疗不会导致营养不良。并且LPD（植物蛋白）+酮酸会提高患者的生存率，有利于患者的最终预后。 |
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