▲学科联合病例讨论，手术方案制定 01、什么是继发性甲旁亢呢？ 首先“甲状旁腺功能亢进”是指我们在查甲状旁腺激素这个指标时明显高出正常水平；其次“继发”指的是对于慢性肾衰竭患者而言引起甲状旁腺激素水平高的原因是肾脏功能不全所导致的。我们血透室每三个月查一次的指标之一就是骨代谢标志物，里面就有甲状旁腺激素水平的检验。实际上，几乎每一位血液透析病人的甲状旁腺激素水平都高于正常值。 根据改善肾脏病预后组织的研究，甲状旁腺激素水平控制在正常高限的9倍以下是能够接受的，这个值大约是585pg/mL。而超过这个值往往会引起身体的不适，是需要医生去干预的，也需要引起患者本人重视的。
02、为什么肾脏病会引起甲状旁腺功能亢进呢？ 简单来说，我们的血磷会刺激甲状旁腺，引起腺体的增生、甲状旁腺激素的分泌；而血钙和维生素D会抑制甲状旁腺。肾脏具有排泄磷、加工维生素D的作用（钙主要经过肠道排泄），因此肾衰竭病人常常会出现高磷血症、低钙血症（或者正常血钙）和维生素D的缺乏。 对于甲状旁腺来说，刺激的物质增加（血磷）、抑制的物质减少（血钙、维生素D），久而久之就会引起甲状旁腺这个腺体增生、肥大，所以查甲状旁腺激素也就高了。到了后期，甲状旁腺激素超过800pg/ml的时候，即使纠正了钙、磷的水平，补充了维生素D，甲状旁腺激素也下不来，那是因为甲状旁腺这个腺体已经增生肥大，回不去原来的大小了。
03、继发性甲旁亢会引起哪些症状呢？ 继发性甲旁亢有一个非常具有代表性的临床表现叫退缩人综合征。比如一个小伙，一米八左右，长得也很精神，由于疾病接受了血液透析治疗，过了十几二十年以后发现他身高越来越矮，最后缩短到了一米六几，直接矮了10-20公分，并且越长越丑，嘴巴明显凸出来了，背也佝偻了，也出现了鸡胸，像类人猿一样，到最后路也走不了了，我们管这种改变称为退缩人综合征。这是由于甲状旁腺破坏了骨里面的矿物质所导致的，矿物质去哪了呢？沉淀到了血管上。 因此继发性甲旁亢还会引起非常严重的软组织钙化，会引起心脏瓣膜的钙化，影响心脏的排血功能，这也是超过一半的透析病人死于心血管问题的原因之一；对于循环不好的地方，由于还会引起组织的缺血坏死，像糖尿病足一样，如果脚上不小心有个伤口是很难愈合，我们称这个为钙化防御。 除此以外，还有些不具特征性的临床表现，比如反反复复的皮肤瘙痒、突然感觉手脚疼痛、莫名其妙的手抖、躺着的时候腿一直在动等，尤其对于透析龄不长的病人，当出现以上症状的时候一定得要注意自己的甲状旁腺激素了。
04、继发性甲旁亢怎么治疗呢？ 首先是检测甲状旁腺激素，听血透室的安排，每三个月检查一次，要甲状旁腺这个值在上文提到的可以接受的范围之内（不超过正常高线的9倍）。而超标的甲状旁腺激素是需要干预的，当然首先要对因处理，要纠正高磷、补充维生素D：控制血磷的药物有思维拉姆、碳酸镧、醋酸钙，特别提醒的是这些药物要和饭一起吃，也要控制食物中磷的入量；补充维生素D的药物有骨化三醇和帕立骨化醇。而当你发现甲状旁腺激素超过800pg/ml，经过药物治疗怎么也下不来，或者开始有上文提到的症状的时候，提示已经达到了手术切除甲状旁腺的指征了，这个时候可以考虑手术了。 甲状旁腺毕竟是一个内分泌的腺体，切除以后会引起非常严重的内分泌紊乱（尤为明显的是低钙血症），因此这个手术需要肾内科医生、耳鼻喉科或者乳甲外科医生、内分泌科医生、重症医学科、病理科、检验科、超声科、放射科医生的共同参与才能完成，如果病人有非常明显退缩人综合征还要涉及呼吸科、心内科、麻醉科对于手术耐受度评估，严重的还需要重症监护室的术后保驾。所以这个手术不像是普通外科手术那么简单，需要在具有这个协调能力的医院才能完成。  ▲学科联合实施手术贵州中医药大学第二附属医院肾内科血液净化中心一直致力于血液透析远期并发症的干预，但是在透析龄十年以上的病人还是存在部分经内科难以纠正的继发性甲旁亢。我们逐渐摸索着在多学科会诊的协助下完成贵州省甲状旁腺切除术，到目前为止已经完成了数十例病人，术后反应良好，无一例严重并发症的出现。 最后，继发性甲旁亢是一个非常严重的血液透析远期并发症，是会致畸、致残的一个疾病，并且威胁着患者生命。而在透析的早期是隐藏起来的、缓慢发病，一旦出现退缩人综合征和钙化防御，即使手术了也不可逆，手术只能延缓疾病的进展，希望各位透析病人引起重视。 以上文章来源于贵州省肾脏病公众交流平台 ，作者黄海平。 |
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